朱兰客座教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：该医院外科副 主任，教授，指导教授研究成果生由此可知 师长，中都华医学会外科领导机构多会 于中都学组组长身兼秘书

类固醇放射治疗

雄激素 多应用于围绝经期放射治疗，患儿月初经量多，经乳腺增生组织起来学核对除外恶特质变后，诊疗上惯用苯基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月初用量< 250 mg，以免男特质化。该放射治疗方案没有太多研究成果和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮放射治疗肌瘤适理应证为：患者微小，不愿手拳法的45岁以上患儿，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善诊疗患者;月初经量多、不堪重负贫血、因服用铁剂有不良反理应而又不愿输血，希望通过类固醇放射治疗使血红蛋白水平正常后再手拳法者;有手拳法高危因素或有手拳法禁忌证者;因患儿本身某些原因希望暂时或坚决不手拳法者。 米非司酮放射治疗剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月初可使肌瘤量缩小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳腺肌瘤的治果完成一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮放射治疗3个月初。结果表明，放射治疗组患儿月初经期失血量显著降低，血色素水平提高且乳腺肌瘤量缩小，但有乳腺增生增生的不良反理应(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反理应为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防出现抗糖皮质激素的不良反理应。有一点注意的是，米非司酮在中都国药品说明书上现今没有对乳腺肌瘤放射治疗的适理应证，故有医疗纠纷的隐患，在诊疗放射治疗上理应慎重，要与患儿充分沟通得到理解后方可使用。 促特质腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源特质促特质腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源特质促特质腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小达到放射治疗的目的。放射治疗乳腺肌瘤的适理应证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月初可使瘤体缩小20%～77%，多建议理应用3个月初，瘤量一般降低35%～65%。GnRHa不良反理应主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期患者，一般出现在理应用GnRHa后的4~8周，4个月初达高峰;长期理应用GnRHa还可致骨代谢的出现异常。所以对于GnRHa放射治疗超过3个月初者理应加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加放射治疗，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加放射治疗时理应注意同时补充钙剂。 其他类固醇放射治疗 以外达那唑、芳香化酶抑制剂、选择特质雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，理应用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦磁共振(HIFU) HIFU的必能够原理 HIFU的放射治疗是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将磁共振源发出的声能量聚焦于人体组织起来内某一点，转变成一个声强较高的聚焦区，经过磁共振波与组织起来细胞一定星期的相互作用，破坏聚焦区内的组织起来细胞。聚焦区内组织起来的温度瞬间可达65℃~100℃，使组织起来出现凝固特质肿胀，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适理应证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛应用于诊疗并缺乏大样本远期随访结果，故现有对手拳法适理应证及禁忌证尚无统一的标准。现有比较认同的HIFU放射治疗乳腺肌瘤适理应证及禁忌证如下。 HIFU的适理应证：已完成分娩，但由于某些原因不愿手拳法并希望保留乳腺，瘤体< 10 cm的肌内层间肌瘤患儿。 HIFU的禁忌证：①有恶特质家族史;②短期内乳腺肌瘤生长迅速者;③肌瘤宽度> 10cm且有压迫感或乳腺>怀孕20周;④水肿不堪重负;⑤磁共振聚焦预定的靶区与面部一段距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的患儿(因瘢痕可大量吸收磁共振波，由此可知致全局过热甚至灼伤面部，影响HIFU聚焦效果。纵行切口瘢痕有时候在HIFU的放射治疗区内，故不建议使用HIFU放射治疗。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区，故可使用HIFU放射治疗)。 HIFU的相对禁忌证：①量较大的后内层肌瘤，易引起面部及多会腔深部周围器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易引起拳法后月初经量增大及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 放射治疗时聚焦磁共振的功率较小理应根据患儿的情况完成个体化选择，避免放射治疗时功率过大而遭遇组织起来损伤。建议聚焦磁共振距神经束的一段距离>4 cm。为降低烧伤放射治疗区面部，拳法前要很好的备皮，拳法后可完成全局冷敷。拳法中都能够注意全局均匀做成皮睽磁共振耦合剂，不该留水滴。黏膜主要是因膀胱吸热黏膜主因，HIFU放射治疗时理应但会身处膀胱内层，拳法后理应大量饮用，抗炎解毒放射治疗，3~7 d可恢复正常。，拳法后水肿及排液是由于拳法中都损伤附近乳腺增生组织起来或乳腺增生下肌瘤放射治疗后肿胀脱落转变成创面主因，故拳法中都聚焦磁共振理应由此可知向准确，必要时拳法后可给以仍须解毒放射治疗，禁止房事至若有月初经之前。 乳腺动脉栓塞(UAE) UAE的必能够指征 乳腺肌瘤栓塞拳法是近来发展的一种乳腺肌瘤的医学影像放射治疗方法。UAE放射治疗原理为肌瘤突起对UAE后由此可知致的急特质囊肿极为敏感，遭遇肿胀、瘤体缩小甚至消失。同时乳腺完整特质因侧枝循环建立而受影响。UAE的必能够指征为患者特质乳腺肌瘤不能够要保留分娩基本功能。UAE放射治疗主要简介同HIFU，要提防也许恶变的乳腺肌瘤。其他禁忌证以外不堪重负的检测器过敏、病变不全及免疫出现异常。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等影像学核对可帮助病人腺肌症。并且由于UAE也许引起卵巢基本功能脑出血，拳法前、拳法后理应测出基础卵泡排卵(FSH)及雌激素水平。 UAE的拳法后随访 UAE成功率约为90%。，拳法后几周内月初经出现异常或肌瘤压迫患者即缓解。有时候肌瘤会持续衰退，达峰星期在拳法后3~6个月初，可测量的肌瘤衰退有时会持续1年。拳法后随访根据诊疗患者、磁共振或MRI测量肌瘤较小。文献报道UAE拳法后3个月初、6个月初、1年、2年的患者缓解率分别为90%，92%，87%和100%;拳法后3个月初、2年的肌瘤量缩小分别为29%和86%;大部分肌瘤血供消失，乳腺血运和肾脏涡流无影响。 Naguib等一项乳腺肌瘤的位置与治果的回顾特质研究成果找到，黏膜下肌瘤在3个月初和1埃尔量减小最微小，而浆膜下肌瘤的缩小比例最不微小。UAE放射治疗带波尔肌瘤也有良好结果，一项大规模单中都心链表研究成果报告29例确诊的31枚带波尔肌瘤患儿，经长期随诊(中都位星期33个月初)，乳腺及带波尔肌瘤量分别降低37%和33%，波尔宽度平均值降低0.3 cm(13%)，平均值带波尔肌瘤梗死区域达87%，无胃癌出现。 Ambat等将乳腺肌瘤患儿随机分组完成UAE放射治疗和新方法下乳腺肾脏闭塞手拳法。6个月初随访时找到，患儿在月初经量降低，乳腺量及单个肌瘤量方面没有显著特质区别，但UAE组的患儿在放射治疗后第1天的咳嗽总分远高于新方法组(P=0.0002)。 所以UAE拳法后因乳腺急特质囊肿引起多会腔咳嗽原因有一点关注和处理。拳法后可即刻给以解毒放射治疗，如拳法后患儿抗拒解毒泵(PCA)，非甾体类利尿解毒药(NSAIDs)对拳法后咳嗽亦十分有效。UAE拳法后出现不堪重负胃癌时也许能够要门诊行乳腺切除拳法，虽然较更少遭遇，但对任何情况下不不想切除乳腺的患儿都是UAE的禁忌证。 拳法后怀孕原因 拳法后大部分患儿可正常怀孕。但最近研究成果显示，UAE拳法后较肌瘤移出拳法后产科胃癌增大，尤其是男婴、自然流产、胎盘出现异常及产后水肿。因此对希望分娩的患儿仍建议首选肌瘤移出手拳法。也也许出现拳法后闭经、卵巢基本功能脑出血、拳法后能够切除乳腺及肌瘤复发等原因，现有还却是长期的诊疗资料。因此必须完全符合谨慎地着手此项放射治疗技拳法，不断总结经验。 小结 乳腺肌瘤非手拳法放射治疗有其适理应区域，与手拳法放射治疗表征存在，能够外科三德不断更新常识，为患儿缺更少比较好的放射治疗。